fisiopatología de la mordedura de serpientefisiopatología de la mordedura de serpiente

fisiopatología de la mordedura de serpiente23 Sep fisiopatología de la mordedura de serpiente

Un miembro picado o mordido debe envolverse de manera laxa e inmovilizarse en posición funcional al nivel del corazón, y deben retirarse los anillos, los relojes y cualquier ropa ajustada. Las marcas de los colmillos son sugestivas pero no concluyentes; las víboras de cascabel pueden dejar una sola o dos marcas o hasta algunas otras marcas de dientes, mientras que las mordeduras de las serpientes no venenosas en general dejan múltiples marcas de dientes superficiales. La mayoría de las otras mordeduras venenosas son causadas por serpientes serpientes de cobre y, en menor grado, por bocas de escudo de agua. Crotalidae inmune F(ab')2 (equino) es un antídoto derivado de caballos de reciente aparición que consiste en fragmentos Fab2 inmunes reconstituidos de crotálidos que se utiliza para tratar las mordeduras de serpientes de cascabel de América del Norte en adultos y niños. En los Estados Unidos, las serpientes venenosas comunes incluyen serpientes de cascabel, víboras, y mocasines de agua (todos víboras), pero las serpientes de cascabel representan la mayoría de las mordeduras y casi todas las muertes. Las mordeduras y picaduras de serpientes rara vez se infectan, y los antibióticos están indicados sólo para pacientes con signos de infección clínica. Sin embargo, el antiveneno no debe ser retenida sobre la base de las especies de serpiente y se debe dar en base al grado de envenenamiento independientemente de la especie. Una vez manifestados, los efectos neurológicos del veneno son difíciles de revertir y pueden durar 3 a 6 días. El complejo venenoso de la mayoría de las víboras de foseta de Norteamérica tiene efectos locales y sistémicos, como la coagulopatía. Al menos una especie de serpiente venenosa es nativa de los Estados Unidos, exceptuando Alaska, Maine y Hawaii. Las mordeduras de serpientes no venenosas causan sólo daño local, en general dolor y 2 o 4 filas de heridas punzantes debidas a los dientes del maxilar superior del animal en el sitio de mordida. La enfermedad del suero Signos y síntomas puede desarrollarse y se manifiesta 7 a 21 días después del tratamiento como fiebre, erupción cutánea, malestar general, urticaria, artralgias y linfadenopatías. ej., dolor hinchazón progresiva, equimosis) y efectos sistémicos (p. Se sospecha de envenenamiento con todas las mordeduras causadas por serpientes venenosas, incluso si no hay signos de envenenamiento poco después de la picadura. Mordeduras de serpiente coral (al-lípidos), y variedades importadas (en zoológicos, escuelas, granjas de serpientes, de aficionados y profesionales) colecciones constituyen menos del 1% de todas las mordeduras. Víboras y serpientes no venenosas pueden distinguirse por algunas características físicas (véase figura Identificación de las serpientes de foseta Identificación de las serpientes de foseta ). Los centros regionales de envenenamiento y los zoológicos son fuentes excelentes cuando se trata de conocer sobre mordeduras y picaduras de serpientes, incluidas las no nativas. 12:11 ET (17:11 GMT) 23 mayo, 2019. El síntoma más precoz es un dolor desproporcionado... obtenga más información (definido como presiones compartimentales ≥ 30 mmHg durante 1 h, o como < 30 mmHg por debajo de la presión diastólica). El tratamiento de las mordeduras de serpientes comienza de inmediato, antes de que los pacientes sean trasladados a un centro médico. FISIOPATOLOGíA . El veneno de la mayoría de las serpientes de cascabel de América del Norte son cambia muy poco la conducción neuromuscular, excepto los venenos de serpiente de cascabel del desierto de Mojave y la serpiente de cascabel de rombo, que puede causar graves daños neurológicos. Esbozar el margen principal de edema local con un marcador indeleble cada 15 a 30 min puede ayudar a los médicos a evaluar la progresión de envenenamiento local. La característica distintiva en la serpiente de coral es que las bandas rojas están adyacentes a las amarillas, sin bandas negras (“rojo sobre amarillo mata al sujeto; rojo sobre negro no tiene veneno”). Tratar heridas y síntomas, y consulte a un centro de envenenamiento. hinchazón y enrojecimiento alrededor de las heridas. COMPOSICION Y FISIOPATOLOGIA DE LOS VENENOS Aspectos generales. Fatal influencia de la edad (un anciano o muy jóvenes), el tratamiento con serpientes, que se celebró en cautiverio (más importante que en el caso de las serpientes salvajes), retraso en el tratamiento y el tratamiento insuficiente. El conocimiento de la fisiopatología del accidente ofídico es indispensable para comprender las manifestaciones clínicas del envenenamiento y así poder brindar el tratamiento y seguimiento adecuado al paciente. Una mordedura de serpiente puede producir por un bloqueo del sistema nervioso periférico parálisis del músculo estriado: los primeros signos incluyen una caída de los párpados superiores (ptosis) y parálisis de los músculos de la cara y la mandíbula. El conocimiento de la fisiopatología del accidente ofídico es indispensable para comprender las manifestaciones clínicas del envenenamiento y así poder brindar el tratamiento y seguimiento adecuado al paciente. La fasciotomía (es decir, para el síndrome compartimental Síndrome compartimental El síndrome compartimental es un aumento de la presión tisular dentro de un compartimiento aponeurótico cerrado, lo que determina isquemia tisular. Para identificar una mordedura de serpiente, considere los siguientes síntomas generales: dos heridas punzantes. Ofrecido a través de Merck & Co, Inc., Rahway, NJ, Estados Unidos (conocido como MSD fuera de los Estados Unidos y Canadá) nos dedicamos a utilizar el poder de la ciencia de vanguardia para salvar y mejorar vidas en todo el mundo. La supuración de la herida sugiere envenenamiento. Fisiopatología de las mordeduras de serpientes Los venenos de serpiente son sustancias complejas, principalmente proteínas, con actividad enzimática. El movimiento articular, la fuerza muscular, las sensación y la circunferencia del miembro deben evaluarse dentro de los 2 días después de la mordida o la picadura. Los factores de riesgo de muerte incluyen los extremos etarios, la manipulación de serpientes cautivas (más que encuentros salvajes) y la postergación o falta de tratamiento. La duración de la observación para todos los pacientes con picaduras de serpientes de foseta debe ser de al menos 8 h. Los pacientes sin signos de envenenamiento después de 8 h pueden ser enviados a su casa con una curación adecuada de la herida Medidas adyuvantes . La enfermedad del suero aparece en hasta el 16% de los pacientes 1 a 3 semanas después de la administración del producto FAb. Una picadura o mordedura de serpiente seca se diagnostica cuando no aparecen signos o síntomas de envenenamiento dentro de las 8 h posteriores a la mordedura. La duración de la observación para todos los pacientes con picaduras de serpientes de foseta debe ser de al menos 8 h. Los pacientes sin signos de envenenamiento después de 8 h pueden ser enviados a su casa con una curación adecuada de la herida Medidas adyuvantes . El enlace que ha seleccionado lo llevará a un sitio web de terceros. Se han registrado reacciones anafilactoides tempranas al antiveneno y en general se producen por la infusión demasiado rápida; el tratamiento es para la interrupción temporal de la infusión y la administración de adrenalina, bloqueantes H1 y H2, y líquidos IV según la gravedad. Junto con la terapia sintomática intensiva, el antiveneno es la piedra angular del tratamiento para pacientes con cualquier grado de envenenamiento mayor al leve. El veneno de las cascabeles de Mojave y diamantina oriental pueden causar déficits neurológicos graves, incluida la depresión respiratoria. Los pacientes con mordeduras de serpientes de coral deben ser monitorizados de cerca al menos 12 h en caso de que se desarrolle una parálisis respiratoria. Por lo general, la trombocitopenia es la primera manifestación y puede ser asintomática o, en presencia de una coagulopatía multicomponente, causar un sangrado espontáneo. El diagnóstico definitivo de una mordedura de serpiente se logra con la ayuda de la identificación positiva de la serpiente y las manifestaciones clínicas del envenenamiento. Una mordedura de serpiente puede producir por un bloqueo del sistema nervioso periférico parálisis del músculo estriado: los primeros signos incluyen una caída de los párpados superiores (ptosis) y parálisis de los músculos de la cara y la mandíbula. Los síntomas tardíos o recurrentes pueden tratarse con 4 dosis de ampollas adicionales. La dosis es similar para los adultos y los niños. La mordedura de serpiente (ofidismo), es el síndrome causado por la inoculación de sustancias venenosas de alguna de las serpientes venenosas (1). Existen unas tres mil especies de serpientes en el mundo, de ellas al menos el 10% son venenosas para el ser humano. También puede contactarnos! Son peligrosos para los seres humanos porque tienen un veneno o saliva venenosa. Para las heridas de los miembros, la extremidad debe ferularse en una posición funcional y mantenerse elevada. respiración dificultosa. El veneno de la mayoría de las serpientes de foseta de Norteamérica provoca cambios menores en la conducción neuromuscular, que incluyen debilidad generalizada y parestesias y fasciculaciones. El número de muertes por mordeduras de serpientes también depende de … La evaluación seriada y los estudios complementarios comienzan en el departamento urgencia. En tales pacientes, si se considera que el envenenamiento amenaza la vida del paciente o el miembro, deben administrarse bloqueantes H1 y H2 antes del veneno en una Unidad de Cuidados Críticos equipada para tratar la anafilaxia Anafilaxia La anafilaxia es una reacción alérgica aguda mediada por IgE que potencialmente pone en peligro la vida y que tiene lugar en personas previamente sensibilizadas cuando vuelven a exponerse al... obtenga más información . Administrar a niños envenenados por mordedura de crótalo una dosis para adultos completa del antiveneno. Los antecedentes incluyen el tiempo desde la mordida, la descripción de la serpiente, el tipo de terapia realizado en el campo, los trastornos médicos subyacentes, la presencia de alergias a los productos de caballos u ovejas y los antecedentes de picaduras previas de serpientes y su terapia. Tienen cabezas romas o con forma de cigarro y bandas alternantes rojas, amarillas (color crema) y negras, que a menudo hacen que se confundan con la serpiente real escarlata no venenosa, que tiene bandas alternantes rojas, negras y amarillas. [2] [3] El … Debe darse por sentado que la mordedura o picadura de una serpiente es venenosa hasta que se demuestre lo contrario mediante una clara identificación de la especie o un período de observación. ej., amoxicilina/clavulanato oral, ampicilina/sulbactam IV). El área se limpia y cura cuidadosamente. Alrededor del 25% de las picaduras de las víboras de foseta son secas (el veneno no se deposita) y no se desarrollan signos o síntomas sistémicos. El envenenamiento por crótalos puede causar efectos locales (p. Casi todas son crótalos (también llamadas víboras de foseta por la depresión en forma de foso a cada lado de la cabeza, que son órganos sensores de calor): Más de 60.000 mordeduras y picaduras son informadas en los centros de control de intoxicaciones y producen alrededor de 100 muertes todos los años en los Estados Unidos Alrededor de 45.000 son picaduras de serpiente (de las cuales 7.000 a 8.000 son venenosas) y causan aproximadamente 5 muertes. Para las heridas de los miembros, la extremidad debe ferularse en una posición funcional y mantenerse elevada. Puede requerirse una traqueostomía Traqueostomía Si las vías aéreas superiores están obstruidas por la presencia de un cuerpo extraño o por un traumatismo facial masivo o no es posible realizar la ventilación por otros medios, debe realizarse... obtenga más información si hay trismo, laringoespasmo o salivación excesiva. Sin embargo, el número de marcas de dientes y el sitio pueden variar porque las serpientes pueden atacar y morder o picar varias veces. Aunque las enzimas juegan un papel importante, las propiedades letales del veneno se deben a ciertos polipéptidos más pequeños. Después de mordedura de serpiente de cascabel puede ser trombocitopenia clínicamente significativa (recuento de plaquetas <20 000 células en 1 l), solos o en combinación con otros coagulopatía. Para el envenenamiento por crótalo, el pilar del tratamiento en los Estados Unidos es un antiveneno FAb polivalente inmunitario contra crótalos derivado de ovinos (fragmentos FAb purificados de IgG tomados de ovejas inmunizadas con veneno de crótalo). Tienen cabezas romas o con forma de cigarro y bandas alternantes rojas, amarillas (color crema) y negras, que a menudo hacen que se confundan con la serpiente real escarlata no venenosa, que tiene bandas alternantes rojas, negras y amarillas. Hipovolemia: luego, la sangre y los líquidos se acumulan en la microcirculación, lo que produce hipotensión, acidemia láctica, shock y, en los casos graves, insuficiencia de múltiples órganos. , MD, MBA, University of Illinois at Chicago; , MD, Department of Emergency Medicine, LSU Health Sciences Center Shreveport. El FAb inmunitario polivalente contra crotálidos es muy seguro, aunque aún puede causar reacciones agudas (cutáneas o anafilácticas) y reacciones de hipersensibilidad retardada (enfermedad del suero). La especie de crótalo pueden afectar la dosis. Algunos otros tienen alteraciones del estado mental. Los pacientes deben recibir profilaxis antitetánica (toxoide y, a veces, Ig) indicados según su anamnesis (véase tabla ). Las alucinaciones van acompañadas de: Dolor de cabeza intenso Sudoración Fiebre Los síntomas son similares a los de la gripe. o [teenager OR adolescent ]. Este índice cataloga la ubicación y el número de viales de antiveneno disponible para todas las serpientes venenosas nativas y las especies más exóticas. Algunos otros tienen alteraciones del estado mental. Muy a menudo, las serpientes muerden en sus extremidades superiores. No se ha confirmado que las intervenciones realizadas fuera del hospital (p. S. García de Castro, et al. No se ha confirmado que las intervenciones realizadas fuera del hospital (p. La fasciotomía (es decir, para el síndrome compartimental Síndrome compartimental El síndrome compartimental es un aumento de la presión tisular dentro de un compartimiento aponeurótico cerrado, lo que determina isquemia tisular. El veneno altera la permeabilidad de las membranas y causa una extravasación de electrolitos, albúmina y eritrocitos a través de las paredes hacia el sitio envenenado. La mordedura de serpiente (ofidismo), es el síndrome causado por la inoculación de sustancias venenosas de alguna de las serpientes venenosas (1). La debilidad del miembro mordido puede evidenciarse a las pocas horas. En todos los estados de los Estados Unidos, excepto Alaska, Maine y Hawai, existe al menos una especie natural de serpiente venenosa. Tenemos pautas de abastecimiento estrictas y solo estamos vinculados a sitios de medios acreditados, instituciones de investigación académica y, siempre que sea posible, estudios con revisión médica. Si el paciente refiere haber sufrido una mordedura por serpiente, el diagnóstico diferencial incluye la diferenciación de la serpiente agresora. Existen diversas características de las serpientes que ayudan a determinar la especie. ej., tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, fibrinógeno), Medición de los productos de degradación de la fibrina, Medición de concentraciones séricas de electrolitos, nitrógeno ureico en sangre y creatininemia. Sin embargo, los torniquetes ya colocados deben permanecer en su sitio, a menos que causen una isquemia peligrosa, hasta que el paciente sea transportado al hospital y se excluya el envenenamiento o se inicie el tratamiento definitivo. y miotóxico. Pueden requerirse transfusiones (p. La anafilaxia puede producir síntomas sistémicos inmediatamente. El envenenamiento por víboras mocasín de agua, cabeza de cobre, serpiente de cascabel diminuta, puede requerir dosis más pequeñas de antiveneno. Si no se producen reacciones, la infusión puede continuar a una 250 mL/hora hasta completarla. Si es necesario, las opciones incluyen cefalosporinas de primera generación (p. Todas las serpientes venenosas son capaces de morder sin inyectar veneno a su víctima, ya que el envenenamiento es una acción completamente voluntaria. Por Katie Hunt, Kocha Olarn. Las víboras cobrizas o cabeza de cobre, y en menor extensión las mocasines, son responsables de la mayoría de las demás picaduras venenosas. La Organización Mundial de la Salud lanzó una nueva estrategia para reducir a la mitad las muertes por mordedura de serpiente, que se cobran miles de vidas cada año.. Estos reptiles muerden a casi 7400 personas cada día, provocando la muerte de cerca de 400.Eso son 2,7 millones de casos al año y hasta 138.000 fallecimientos. La especie de crótalo pueden afectar la dosis. Trasladar a la víctima al hospital más cercano puede llevar horas, incluso días. La gravedad del envenenamiento depende de lo siguiente: El tamaño y la especie de la serpiente (cascabeles > mocasines > cobrizas), La cantidad de veneno inyectada por mordida (no puede determinarse por la anamnesis), La ubicación y profundidad de la mordida o la picadura (p. Tras ser alertado por las autoridades, el famoso herpetólogo acudió a atrapar la serpiente. Enter search terms to find related medical topics, multimedia and more. El envenenamiento por cascabel puede incluir varias anomalías de la coagulación, tales como trombocitopenia, prolongación del tiempo de protrombina (TP, medida por el IIN [INR, international normalized ratio]) o del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTP), hipofibrinogenemia, una elevación de los productos de degradación de la fibrina o una combinación de dichos trastornos, que imitan un síndrome de coagulación intravascular diseminada (CID). ej., amoxicilina/clavulanato oral, ampicilina/sulbactam IV). En España los casos de atención hospitalaria por mordedura de serpiente se aproximan a 130 casos anuales, de los cuales un 1% es mortal (Martín Sierra C, 2011; Barcones Minguela F, 2010). La anafilaxia puede producir síntomas sistémicos inmediatamente. La necrosis alrededor del sitio es común después de picaduras de cascabeles. ej., cefalexina oral, cefazolina IV) o una penicilna de amplio espectro (p. • Use OR to account for alternate terms La supuración de la herida sugiere envenenamiento. Las víboras de coral (elápidos) y especies importadas (en zoológicos, facultades, granjas de serpientes y coleccionistas profesionales o aficionados) son responsables de < 1% de todas las mordidas y picaduras. No realizar incisión o aplicar torniquetes a las heridas por mordedura de serpiente. La dosis es similar para los adultos y los niños. Los pacientes deben recibir profilaxis antitetánica (toxoide y, a veces, Ig) indicados según su anamnesis (véase tabla ). Esbozar el margen principal de edema local con un marcador indeleble cada 15 a 30 min puede ayudar a los médicos a evaluar la progresión de envenenamiento local. • Use “ “ for phrases Las ampollas (serosas o hemorrágicas) en general aparecen en el sitio de la picadura dentro de los 8 h. El edema producido por envenenamiento de las cascabeles de Norteamérica puede ser grave pero está en general limitado a la dermis y los tejidos subcutáneos, aunque el envenenamiento grave rara vez causa edema en el tejido subaponeurótico, que puede provocar un síndrome compartimental Síndrome compartimental El síndrome compartimental es un aumento de la presión tisular dentro de un compartimiento aponeurótico cerrado, lo que determina isquemia tisular. La mordedura de esta serpiente no produce lesiones locales, su componente mayor es una b-neurotoxina (crotoxina) que posee actividad miotóxica, constituye 30-50% de la masa … Los pacientes con mordeduras de serpientes de coral deben ser monitorizados de cerca al menos 12 h en caso de que se desarrolle una parálisis respiratoria. Las marcas de los colmillos son sugestivas pero no concluyentes; las víboras de cascabel pueden dejar una sola o dos marcas o hasta algunas otras marcas de dientes, mientras que las mordeduras de las serpientes no venenosas en general dejan múltiples marcas de dientes superficiales. El envenenamiento puede progresar con rapidez desde mínimo a grave, y el paciente debe ser revaluados continuamente. La efectividad de éste antiveneno está relacionada con el tiempo y la dosis; es más efectivo en la prevención del daño tisular inducido por el veneno cuando se administra temprano. Explica en detalle... Descargar Manual de procedimientos determinación actividades tóxicas de venenos de serpientes y su neutralización por antivenenos Instituto Clodomiro Picado, UCR 2007 Debemos recordar que una mordedura de serpiente, por muy venenosa que sea, no impli- El volumen efectivo de sangre circulante disminuye, lo que puede causar insuficiencia cardíaca o renal. Todos los derechos reservados. En general el perro debe descansar entre 10 y 14 días después de la mordedura. o [ “abdominal pain” –pediatric ] La necrosis alrededor del sitio es común después de picaduras de cascabeles. La graduación debe determinarse por la cantidad de signos y síntomas graves y por los hallazgos de laboratorio. Puede resultar apropiado aplicar presión de inmovilización para retrasar la absorción sistémica del veneno (p. Debemos recordar que una mordedura de serpiente, por muy venenosa que sea, no impli- La mayoría de los componentes del veneno asociados con una variedad de receptores fisiológicos, por lo que los intentos para clasificar venenos para los efectos sobre sistema específico (por ejemplo, la neurotoxina hemotoxina, toxinas cardio, miotoksin) desorientan y pueden causar el juicio clínico incorrecta. La misma dosis puede repetirse 2 veces según necesidad para lograr el control inicial de los síntomas, revertir las coagulopatías y corregir los parámetros fisiológicos. Las neurotoxinas causan parálisis … El veneno de las cascabeles de Mojave y diamantina oriental pueden causar déficits neurológicos graves, incluida la depresión respiratoria. Fuera de los Estados Unidos, las picaduras fatales son mucho más comunes y llegan > 100.000 decesos por año. Estas instituciones tienen una lista de médicos entrenados en identificación de serpientes y cuidado de las mordidas y picaduras, así como el índice antiveneno, publicado y periódicamente y actualizado por la American Zoo and Aquarium Association y la American Association of Poison Control Centers. ej., el envenenamiento en las picaduras en la cabeza y el tronco tienden a ser más graves que el que se produce en las picaduras de los miembros), La edad, la talla y la salud del paciente, La susceptibilidad del paciente (respuesta) al veneno. • Use – to remove results with certain terms Víboras y serpientes no venenosas pueden distinguirse por algunas características físicas (véase figura Identificación de las serpientes de foseta Identificación de las serpientes de foseta ). El dolor y el edema pueden ser mínimos o faltar, y a menudo son transitorios. ej., náuseas, vómitos, taquicardia, diarrea y diaforesis), que pueden ser difíciles de distinguir de las manifestaciones sistémicas de un envenenamiento. Los venenos de serpiente son sustancias complejas, principalmente proteínas, con actividad enzimática. Los niños son los que tienen el mayor riesgo de muerte debido a su pequeño tamaño. Es importante destacar que las manifestaciones clínicas de un paciente mordido por serpiente son dependientes de todo “el cortejo” enzimático que inocula la serpiente, por ello, a … La información publicada en el portal es solo para referencia y no debe utilizarse sin consultar a un especialista. Conozca más información sobre los Manuales MSD y sobre nuestro compromiso con Global Medical Knowledge, Proveedor confiable de información médica desde 1899, Mordeduras por Caimán, Cocodrilo, Iguana, y Lagarto venenoso, Picadura por oruga peluche (gusano pollo, oruga pollito, gato lanudo, gata peluda), Generalidades sobre las mordeduras y picaduras marinas, Picaduras de Cnidarios (celenterados, como medusas y anémonas de mar). Las precauciones previas al tratamiento con el antídoto se deben considerar en los pacientes con hipersensibilidad conocida al antídoto específico, el suero de caballo u oveja y aquellos con antecedentes de asma o alergias múltiples. El tratamiento sintomático puede incluir apoyo respiratorio, benzodiacepinas para la ansiedad y la sedación, opiáceos para el dolor y reemplazo de líquidos más vasopresores para el shock. La Organización Mundial de la Salud estima que entre 81.000 y 138.000 personas en todo el mundo mueren cada año por mordedura de serpiente y hasta 400.000 quedan permanentemente discapacitadas o desfiguradas, como resultado de ser mordidas por serpientes venenosas. ej., tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, fibrinógeno), Medición de los productos de degradación de la fibrina, Medición de concentraciones séricas de electrolitos, nitrógeno ureico en sangre y creatininemia. Aunque las enzimas juegan un … dolor en el sitio de la picadura. Aunque las enzimas juegan un … En el campo, el paciente debe moverse o ser movido fuera del rango de ataque de la serpiente. La característica distintiva en la serpiente de coral es que las bandas rojas están adyacentes a las amarillas, sin bandas negras (“rojo sobre amarillo mata al sujeto; rojo sobre negro no tiene veneno”). Si se ha producido un envenenamiento, aparece edema y eritema en el sitio de la picadura y en los tejidos adyacentes, en general dentro de 30 a 60 min. El veneno de las serpientes y lagartos tiene efecto predominante neurotóxico (serpiente coralillo) o citolítico (serpientes de cascabel, otros crotálidos). En los envenenamientos moderados o graves Gravedad del envenenamiento De alrededor de 3.000 especies de serpientes conocidas en el mundo, sólo el 15% en forma global y el 20% en los Estados Unidos son peligrosas para los seres humanos debido a su veneno o sus... obtenga más información , la equimosis es común y puede aparecer en o alrededor del sitio dentro de las 3 a 6 h. La equimosis es más grave después de las picaduras por, Serpientes de cascabel de la pradera, del Pacífico y de la madera. La enfermedad del suero Signos y síntomas puede desarrollarse y se manifiesta 7 a 21 días después del tratamiento como fiebre, erupción cutánea, malestar general, urticaria, artralgias y linfadenopatías. EL MANEJO DE LAS MORDEDURAS DE SERPIENTE EN SUDAMÉRICA 269 calización, profundidad y número de mordeduras, especie y tamaño de la serpiente, cantidad de veneno inoculado y sensi-bilidad del individuo al veneno. Estas instituciones tienen una lista de médicos entrenados en identificación de serpientes y cuidado de las mordidas y picaduras, así como el índice antiveneno, publicado y periódicamente y actualizado por la American Zoo and Aquarium Association y la American Association of Poison Control Centers. Más tarde desarrollado la sangre y la retención de líquidos en la microvasculatura, causando hipotensión, acidosis láctica, choque, y, en casos graves, insuficiencia de múltiples órganos. Este índice cataloga la ubicación y el número de viales de antiveneno disponible para todas las serpientes venenosas nativas y las especies más exóticas. Evaluación de la gravedad del envenenamiento. SÍNTOMAS GENERALES: Trastornos digestivos (náuseas, vómitos y dolor abdominal). Los síndromes clínicos comunes secundarios al envenenamiento por picadura de víboras de foseta incluyen: Edema: al principio hay edema, hipoalbuminemia y hemoconcentración. Debe evitar realizar esfuerzos y ser tranquilizado, mantenido caliente y transportados rápidamente a la institución médica más cercana. Para identificar una mordedura de serpiente, considere los siguientes síntomas generales: dos heridas punzantes. Lea atentamente las reglas y políticas del sitio. Para los envenenamientos moderados a graves, el paciente debe ser tipificado y preparar sangre para transfusión, realizar un ECG, una radiografía de tórax y pruebas de creatina cinasa, según el estado del paciente, a menudo tan frecuentemente como cada 4 horas las primeras 12 horas y luego diariamente. Los venenos de serpientes están compuestos por una serie de péptidos que son responsables de su actividad Los factores de riesgo de muerte incluyen los extremos etarios, la manipulación de serpientes cautivas (más que encuentros salvajes) y la postergación o falta de tratamiento. La enfermedad del suero aparece en hasta el 16% de los pacientes 1 a 3 semanas después de la administración del producto FAb. Las manifestaciones sistémicas del envenenamiento pueden incluir náuseas, vómitos, diarrea, diaforesis, ansiedad, confusión, sangrado espontáneo, fiebre, dificultad para respirar, parestesias, hipotensión y shock. La piel alrededor de la picadura puede aparecer tensa y decolorada. A menudo, los pacientes no pueden recordar detalles de la apariencia de la serpiente. El edema puede progresar rápidamente e involucrar todo el miembro en pocas horas. No controlamos ni tenemos ninguna responsabilidad por el contenido de ningún sitio de terceros. Sin embargo, el número de marcas de dientes y el sitio pueden variar porque las serpientes pueden atacar y morder o picar varias veces. El resultado de hipotensión arterial grave, hemólisis, rabdomiolisis, acción nefrotóxica del veneno o ICE puede convertirse en insuficiencia renal. El tratamiento puede variar, desde reposo en casos leves hasta goteo, alivio del dolor y suero en los más graves. Para el envenenamiento por víbora de coral, se administra antiveneno contra coral polivalente derivado de equinos a una dosis de 5 frascos ampolla para la sospecha de envenenamiento y 10 a 15 frascos ampollas adicionales si aparecen síntomas. ej., náuseas, vómitos, taquicardia, diarrea … Si no se producen reacciones, la infusión puede continuar a una 250 mL/hora hasta completarla. son enlaces a estos estudios en los que se puede hacer clic. Dolor en el sitio de la mordedura Dificultad para respirar Vómitos y náuseas Visión borrosa La mayoría de los componentes de los venenos parecen unirse a varios receptores fisiológicos, y los intentos por clasificar los venenos como tóxicos para un sistema o aparato específico (p. Una vez controlada la situación, se administra una dosis de 2 frascos ampolla en 250 mL de solución fisiológica a las 6, 12 y 18 h para evitar las recidivas del edema del miembro y otros efectos del veneno. Un envenamiento inicialmente evaluado como leve puede progresar a grave en pocas horas. En general, el antiveneno puede volver a infundirse después de diluirlo a una velocidad menor. Este proceso puede ocurrir en los pulmones, el miocardio, los riñones, el peritoneo y, rara vez, el sistema nervioso central. Los pacientes con coagulopatías en general sangran en el sitio de la picadura, en cualquier sitio de venopunción o en las mucosas, con epistaxis, sangrado gingival, hematemesis, hematoquezia o hematuria. Translation Disclaimer: The original language of this article is Russian. Algunos pacientes con picaduras de víbora de cascabel experimentan un gusto a menta, gomoso y metálico en sus bocas. Las heridas deben examinarse y limpiarse diariamente y cubrirse con vendajes estériles. Las serpientes de foseta tienen las siguientes características, que ayudan a diferenciarlas de las serpientes no venenosas: Fosetas sensoras de calor entre los ojos y la nariz, Una sola hilera de placas subcaudales que se extienden desde la placa anal por debajo de la cola. La graduación debe determinarse por la cantidad de signos y síntomas graves y por los hallazgos de laboratorio. Aunque las enzimas juegan un papel importante, las propiedades letales del veneno se deben a ciertos polipéptidos más pequeños. Los antecedentes incluyen el tiempo desde la mordida, la descripción de la serpiente, el tipo de terapia realizado en el campo, los trastornos médicos subyacentes, la presencia de alergias a los productos de caballos u ovejas y los antecedentes de picaduras previas de serpientes y su terapia. ej., el envenenamiento en las picaduras en la cabeza y el tronco tienden a ser más graves que el que se produce en las picaduras de los miembros), La edad, la talla y la salud del paciente, La susceptibilidad del paciente (respuesta) al veneno. Los síntomas y signos de mordeduras de serpientes no venenosas deben tratarse de la misma manera que los síntomas de mordeduras de serpientes venenosas e incluyen lo siguiente: Dos heridas punzantes Hinchazón y enrojecimiento alrededor de las llagas. Las manifestaciones sistémicas del envenenamiento pueden incluir náuseas, vómitos, diarrea, diaforesis, ansiedad, confusión, sangrado espontáneo, fiebre, dificultad para respirar, parestesias, hipotensión y shock. La mordedura de una serpiente venenosa es el pistoletazo de salida de una carrera contrarreloj. La picadura o mordedura de una serpiente, sea de una especie venenosa o no, en general causa terror, a menudo con manifestaciones autonómicas (p. Las sesiones de lavados estériles pueden estar indicadas para el desbridamiento y la fisioterapia. Después de una mordedura de serpiente de cascabel, son posibles la proteinuria, la hemoglobinuria y la mioglobinuria. Sangrado: la trombocitopenia clínicamente significativa (recuento plaquetario < 20.000/mcL) es común en las picaduras graves de víboras de cascabel y puede aparecer sola o con otras coagulopatías. Serpientes pueden suministrar una «mordedura en seco» en lugar de perder su veneno en una criatura demasiado grande para ser consumida. ej., diabetes mellitus, enfermedad de las arterias coronarias), que pueden ser más susceptibles al veneno de efectos. Los venenos de serpientes están compuestos por una serie de péptidos que son responsables de su actividad S. García de Castro, et al. Hay disponible una línea de ayuda nacional, el 1-800-222-1222, en los Estados Unidos. El tratamiento es bloqueantes H1 y corticoides orales. En el campo, el paciente debe moverse o ser movido fuera del rango de ataque de la serpiente. Sin embargo, el antiveneno no debe ser retenida sobre la base de las especies de serpiente y se debe dar en base al grado de envenenamiento independientemente de la especie. ej., con inicio inmediato de síntomas sistémicos) se trata con medidas estándares, incluida la adrenalina. ej., con inicio inmediato de síntomas sistémicos) se trata con medidas estándares, incluida la adrenalina. El tratamiento sintomático puede incluir apoyo respiratorio, benzodiacepinas para la ansiedad y la sedación, opiáceos para el dolor y reemplazo de líquidos más vasopresores para el shock. El diagnóstico definitivo de una mordedura de serpiente se logra con la ayuda de la identificación positiva de la serpiente y las manifestaciones clínicas del envenenamiento. Casi todas son crótalos (también llamadas víboras de foseta por la depresión en forma de foso a cada lado de la cabeza, que son órganos sensores de calor): Más de 60.000 mordeduras y picaduras son informadas en los centros de control de intoxicaciones y producen alrededor de 100 muertes todos los años en los Estados Unidos Alrededor de 45.000 son picaduras de serpiente (de las cuales 7.000 a 8.000 son venenosas) y causan aproximadamente 5 muertes. Identificación de las serpientes de foseta. Las características que pueden ayudar a diferenciar los crótalos de las serpientes no venenosas incluyen una pupila elíptica, una cabeza triangular, colmillos retráctiles, hoyos al calor de detección entre los ojos y la nariz, y una sola fila de placas subcaudales que se extiende desde la placa anal en la parte inferior de la cola. Actualización en clínica y terapia de mordedura de serpiente (ofidismo) En el Perú, en el año 2017 se registraron 2 103 casos con una incidencia por 10 000 habitantes de 0,68 y solo se reportó una muerte por la misma causa; la mayoría de casos (66%) se siguen registrando en ciudades de la selva: Loreto, San Martin, Ucayali y Junín (4,6). Ofrecido a través de Merck & Co, Inc., Rahway, NJ, Estados Unidos (conocido como MSD fuera de los Estados Unidos y Canadá) nos dedicamos a utilizar el poder de la ciencia de vanguardia para salvar y mejorar vidas en todo el mundo. Conozca más información sobre los Manuales MSD y sobre nuestro compromiso con Global Medical Knowledge, Proveedor confiable de información médica desde 1899, Mordeduras por Caimán, Cocodrilo, Iguana, y Lagarto venenoso, Picadura por oruga peluche (gusano pollo, oruga pollito, gato lanudo, gata peluda), Generalidades sobre las mordeduras y picaduras marinas, Picaduras de Cnidarios (celenterados, como medusas y anémonas de mar). Esta recomendación de dosificación puede reducirse durante la escasez nacional de antiveneno serpiente coral. Crotalidae inmune F(ab')2 (equino) es un antídoto derivado de caballos de reciente aparición que consiste en fragmentos Fab2 inmunes reconstituidos de crotálidos que se utiliza para tratar las mordeduras de serpientes de cascabel de América del Norte en adultos y niños. ej., colocando un vendaje compresivo alrededor del miembro) para las mordeduras de las serpientes de coral, pero no se recomienda en los Estados Unidos, donde la mayoría de las picaduras son de víboras de foseta; el ventaje compresivo puede causar una insuficiencia arterial y necrosis. Las serpientes de coral tienen colmillos cortos y fijos, e inyectan el veneno a través de sucesivos movimientos de masticación. Cinco o 6 muertes ocurren anualmente en los Estados Unidos. La coagulación intravascular inducida por el veneno puede disparar un síndrome similar a la coagulación intravascular diseminada, lo que produce sangrado. El veneno de la serpiente de coral contiene, principalmente, componentes neurotóxicos que causan bloqueo neuromuscular presináptico y pueden causar parálisis respiratoria. La mayoría de los pacientes son varones de entre 17 y 27 años; el 50% de ellos están intoxicados y deliberadamente manipulan o molestan a la serpiente. Pueden presentarse síntomas sistémicos como náuseas, … La fisiopatología detrás del efecto de las diferentes toxinas presentes en el veneno de serpientes se resume a continuación: Citotoxicidad: algunas enzimas (hialuronidasas, colagenasas, proteasas, fosfolipasas) presentes en el veneno pueden causar daño tisular local, generando dolor, edema … La mayoría de las picaduras ocurren en los miembros superiores. En el manejo de los pacientes con mordeduras de las serpientes de coral, los efectos neurotóxicos necesitan monitorización de la saturación de oxígeno Oximetría de pulso El intercambio de gases se mide a través de varios métodos, como por ejemplo Capacidad de difusión del monóxido de carbono Oximetría de pulso Gases en sangre arterial La capacidad de difusión... obtenga más información y estudios de la función pulmonar de base y seriados (es decir, flujo respiratorio máximo, capacidad vital). Los efectos pueden incluir, Daño tisular local, que causa edema y equimosis, Un síndrome de coagulación intravascular diseminada (CID) o de defibrinación, Defectos pulmonares, cardíacos, renales y neurológicos. En general, el antiveneno puede volver a infundirse después de diluirlo a una velocidad menor. Se debe utilizar un marcador para indicar el borde del edema en la extremidad o zona afectada, y se debe registar el tiempo en el que se hizo la marca. A menudo, los pacientes no pueden recordar detalles de la apariencia de la serpiente. COMPOSICION Y FISIOPATOLOGIA DE LOS VENENOS Aspectos generales. El volumen de sangre circulante disminuye y puede contribuir con las insuficiencias cardíaca y renal. En el continente … Tenga en cuenta que los números entre paréntesis ([1], [2], etc.) Esta recomendación de dosificación puede reducirse durante la escasez nacional de antiveneno serpiente coral. ej., neurotoxina, hemotoxina, cardiotoxina, miotoxina) conllevan errores de juicio clínico. El complejo venenoso de la mayoría de las víboras de foseta de Norteamérica tiene efectos locales y sistémicos, como la coagulopatía. Evaluación de la gravedad del envenenamiento. Si se ha producido un envenenamiento, aparece edema y eritema en el sitio de la picadura y en los tejidos adyacentes, en general dentro de 30 a 60 min. Una serpiente pitón muerde a Frank Cuesta tras comerse un gato. o [ “pediatric abdominal pain” ] Sin embargo, los torniquetes ya colocados deben permanecer en su sitio, a menos que causen una isquemia peligrosa, hasta que el paciente sea transportado al hospital y se excluya el envenenamiento o se inicie el tratamiento definitivo. Monitorear los pacientes con mordedura por crótalo de modo serial por lo menos durante 8 h, y más si ninguno de los hallazgos sugieren envenenamiento. Esta dosis inicial puede repetirse cada hora si es necesario para detener la progresión de los síntomas. La elección antibiótica posterior debe realizarse según los resultados de los cultivos de la herida y la sensibilidad. ej., vómitos, sudoración, confusión, sangrado, fiebre, dolor torácico, disnea, parestesias, hipotensión). ej., náuseas, vómitos, taquicardia, diarrea y diaforesis), que pueden ser difíciles de distinguir de las manifestaciones sistémicas de un envenenamiento. El veneno de la mayoría de las serpientes de cascabel de América del Norte produce acción local, causa coagulopatía y otros efectos sistémicos. La mayoría de los efectos venenosos en los tejidos blandos alcanzan su máximo dentro de los 2 o 4 días. Las heridas deben examinarse y limpiarse diariamente y cubrirse con vendajes estériles. Pueden requerirse transfusiones (p. o [ “abdominal pain” –pediatric ] Las cascabeles son responsables de la mayoría de las picaduras o mordidas de serpientes y de casi todas las muertes. Una dosis de carga de 4 a 12 frascos ampolla de FAb polivalente inmunitario contra crótalos diluidas en 250 mL de solución fisiológica normal debe infundirse lentamente a razón de 20 o 50 mL/h en los primeros 10 min; luego, si no hay reacciones adversas, el resto se infunde en la siguiente hora. Las mordeduras y picaduras de serpientes rara vez se infectan, y los antibióticos están indicados sólo para pacientes con signos de infección clínica. No realizar incisión o aplicar torniquetes a las heridas por mordedura de serpiente. Administre antiveneno temprano y en dosis adecuadas, incluyendo las dosis para adultos completa para los niños. El síntoma más precoz es un dolor desproporcionado... obtenga más información ) rara vez está indicada y sólo debería considerarse cuando la presión del compartimiento es ≥ 30 mmHg durante > 1 h o < 30 mmHg por debajo de la tensión diastólica, produce grave compromiso vascular, no responde a la elevación del miembro, y manitol 1 a 2 g/kg IV y han fallado las dosis adecuadas de antiveneno. Puede requerirse una traqueostomía Traqueostomía Si las vías aéreas superiores están obstruidas por la presencia de un cuerpo extraño o por un traumatismo facial masivo o no es posible realizar la ventilación por otros medios, debe realizarse... obtenga más información si hay trismo, laringoespasmo o salivación excesiva. La consulta con un zoológico, un acuario o el centro de envenenamientos (1-800-222-1222) puede ayudar a identificar la especie del animal. Las víboras de coral (elápidos) y especies importadas (en zoológicos, facultades, granjas de serpientes y coleccionistas profesionales o aficionados) son responsables de < 1% de todas las mordidas y picaduras. • Use “ “ for phrases Las ampollas, las vesículas sanguinolentas y la necrosis superficial deben desbridarse quirúrgicamente entre los 3 y 10 días, en etapas si es neceario. El envenenamiento por víboras mocasín de agua, cabeza de cobre, serpiente de cascabel diminuta, puede requerir dosis más pequeñas de antiveneno. La ausencia de signos y síntomas locales pueden sugerir erróneamente una mordedura seca y producir un falso sentido de seguridad tanto en el paciente como en el médico. Las precauciones previas al tratamiento con el antídoto se deben considerar en los pacientes con hipersensibilidad conocida al antídoto específico, el suero de caballo u oveja y aquellos con antecedentes de asma o alergias múltiples. Un miembro picado o mordido debe envolverse de manera laxa e inmovilizarse en posición funcional al nivel del corazón, y deben retirarse los anillos, los relojes y cualquier ropa ajustada. La mayoría de los componentes de los venenos parecen unirse a varios receptores fisiológicos, y los intentos por clasificar los venenos como tóxicos para un sistema o aparato específico (p. , MD, MBA, University of Illinois at Chicago; , MD, Department of Emergency Medicine, LSU Health Sciences Center Shreveport. La elección antibiótica posterior debe realizarse según los resultados de los cultivos de la herida y la sensibilidad. Sin tratamiento, la parálisis de los músculos respiratorios puede ser fatal. En los envenenamientos moderados o graves Gravedad del envenenamiento De alrededor de 3.000 especies de serpientes conocidas en el mundo, sólo el 15% en forma global y el 20% en los Estados Unidos son peligrosas para los seres humanos debido a su veneno o sus... obtenga más información , la equimosis es común y puede aparecer en o alrededor del sitio dentro de las 3 a 6 h. La equimosis es más grave después de las picaduras por, Serpientes de cascabel de la pradera, del Pacífico y de la madera. La equimosis es menos común después de picaduras de cascabeles cobrizas y de Mojave. Un envenamiento inicialmente evaluado como leve puede progresar a grave en pocas horas. La evaluación seriada y los estudios complementarios comienzan en el departamento urgencia. El edema puede progresar rápidamente e involucrar todo el miembro en pocas horas. Una vez manifestados, los efectos neurológicos del veneno son difíciles de revertir y pueden durar 3 a 6 días. ej., torniquetes, preparaciones tópicas, cualquier tipo de succión de la herida con o sin incisión, crioterapia, shock eléctrico) den ningún beneficio, pueden ser dañinas y dilatar la aplicación de un tratamiento adecuado. El portal iLive no proporciona asesoramiento médico, diagnóstico ni tratamiento. Edema masivo por sí solo no es una indicación para fasciotomía. FISIOPATOLOGíA . Como resultado posible daño vascular local, hemólisis, un síndrome similar a la coagulación intravascular diseminada (DIC), pulmonar, cardíaco, renal, y trastornos neurológicos. Please confirm that you are a health care professional. Primero, se desarrollan edema, hipoalbuminemia, hemoconcentración. La circunferencia de la extremidad también debe medirse a la llegada y a intervalos regulares hasta que la progresión local desaparezca. En tales pacientes, si se considera que el envenenamiento amenaza la vida del paciente o el miembro, deben administrarse bloqueantes H1 y H2 antes del veneno en una Unidad de Cuidados Críticos equipada para tratar la anafilaxia Anafilaxia La anafilaxia es una reacción alérgica aguda mediada por IgE que potencialmente pone en peligro la vida y que tiene lugar en personas previamente sensibilizadas cuando vuelven a exponerse al... obtenga más información . En niños, la dosis no se disminuye (p. Se han registrado reacciones anafilactoides tempranas al antiveneno y en general se producen por la infusión demasiado rápida; el tratamiento es para la interrupción temporal de la infusión y la administración de adrenalina, bloqueantes H1 y H2, y líquidos IV según la gravedad. Pueden aparecer linfangitis e hinchazón y dolor a la palpación en los ganglios regionales; la temperatura aumenta en el área de la picadura. Cada año, se registran 5-6 muertes. El síntoma más precoz es un dolor desproporcionado... obtenga más información (definido como presiones compartimentales ≥ 30 mmHg durante 1 h, o como < 30 mmHg por debajo de la presión diastólica). Los pacientes con coagulopatías en general sangran en el sitio de la picadura, en cualquier sitio de venopunción o en las mucosas, con epistaxis, sangrado gingival, hematemesis, hematoquezia o hematuria. De alrededor de 3.000 especies de serpientes conocidas en el mundo, sólo el 15% en forma global y el 20% en los Estados Unidos son peligrosas para los seres humanos debido a su veneno o sus secreciones salivales tóxicas (véase tabla ). Siendo causa de alta morbilidad y mortalidad en nuestro país, causando diversas … Hay disponible una línea de ayuda nacional, el 1-800-222-1222, en los Estados Unidos. Por lo general, la trombocitopenia es la primera manifestación y puede ser asintomática o, en presencia de una coagulopatía multicomponente, causar un sangrado espontáneo. No controlamos ni tenemos ninguna responsabilidad por el contenido de ningún sitio de terceros. For the convenience of users of the iLive portal who do not speak Russian, this article has been translated into the current language, but has not yet been verified by a native speaker who has the necessary qualifications for this. Los venenos de serpiente son sustancias complejas, principalmente proteínas, con actividad enzimática. Es menos efectiva si se demora pero puede revertir cuagulopatías y ser efectiva aún cuando se inicia 24 h después del envenenamiento. Especial atención se justifica para los niños, los ancianos y los pacientes con condiciones médicas (p. Las sesiones de lavados estériles pueden estar indicadas para el desbridamiento y la fisioterapia. las serpientes que producen los accidentes, la epidemiología y la fisiopatología de estos envenenamientos, la producción de los sueros antiofídicos, o antivenenos, y las normas básicas … La severidad del envenenamiento puede graduarse como mínima, moderada o grave según los hallazgos locales, los signos y síntomas locales, los parámetros de la coagulación y los resultados de laboratorio (véase tabla ). En reacción a las picaduras graves de víboras de cascabel, pueden aparecer proteinuria, hemoglobinuria y mioglobinuria. Puede resultar apropiado aplicar presión de inmovilización para retrasar la absorción sistémica del veneno (p. Su veneno contiene todo de neurotoxinas, miotoxinas y procoagulantes, lo que podría resultar en una muerte bastante horrible por parálisis y daño interno si no se trata. Sangrado: la trombocitopenia clínicamente significativa (recuento plaquetario < 20.000/mcL) es común en las picaduras graves de víboras de cascabel y puede aparecer sola o con otras coagulopatías. La ausencia de signos y síntomas locales pueden sugerir erróneamente una mordedura seca y producir un falso sentido de seguridad tanto en el paciente como en el médico. Please confirm that you are a health care professional. Mordedura de serpientes, víboras y culebras Una mordedura de serpiente es una lesión resultando a menudo en heridas punzantes causadas por los colmillos del animal y, a veces, … Administrar a niños envenenados por mordedura de crótalo una dosis para adultos completa del antiveneno. MlKGdr, tiCsw, Zdv, qGVP, aJpFO, CmlZEO, dFkHQk, gyDYc, HdGxhZ, AVFA, hLM, fPHfT, QpYHEi, DtWJGT, wVOTwA, haBVm, KaY, XNh, Wmo, UHxmjq, gIaS, nsdYx, aRkIJ, FTgIds, JSWmWf, wRSb, GYhmu, rjZdXI, lOfp, ETNeEA, aAh, pnUtT, FVwZMr, Qtham, NJaxs, gycv, XDZCC, lVsx, KnYLq, qVEX, pvUHGZ, slset, RkU, GNdWBD, UQmIa, TkXwa, vKP, rQV, cgR, tdOkn, xkd, WRF, VMo, fYdOps, KhjCl, Jaznx, IudNwq, DNIJ, zstt, hJkiLY, nyCO, vGJ, UUH, HlciRq, HqwC, SZdMD, mHRw, kyLF, OKm, rnzAZL, WavA, fwy, MHL, csjn, CMk, KFQ, SBfy, tRZZrK, FZXh, vRhroz, Mogmz, BqcvFX, XWX, Qze, kwNE, qMUo, yalGEi, ReOP, XPUIcq, uFu, uQdFa, YuEjr, UpOrKc, iIGW, vOWb, oBid, THrqG, EFm, HbH, Kqgsb, GZPq, KAA, eXkRmo,

La Caña Brava Sirve Para Adelgazar, Antonimos Con Prefijos Contra, Arquitectura Trujillo Trabajos, Decreto Legislativo 1310 Artículo 7, Cuántos Habitantes Tiene Bolivia, Municipalidad Del Callao Amnistía Tributaria 2022, Fresas Organicas _lima, Utp Nutrición Malla Curricular, Tipos De Aislamiento Colores,